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      《廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》

      發布時間:2017/2/17 10:35:28 閱讀次數:47877 作者:合山市社會保險事業局 來源:

      廣 西 壯 族 自 治 區

      人力資源和社會保障廳文件

       

      桂人社發〔2017〕1號


      廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳

      關于印發廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知

       

      各市人力資源和社會保障局,自治區社會保險事業局:

          根據《廣西壯族自治區人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(桂政發〔2016〕53號)“自治區人力資源和社會保障行政部門負責統一制定廣西城鄉居民醫保暫行辦法和配套文件,各地、各部門不得再另行出臺與自治區統一政策不一致的城鄉居民醫保政策”規定,現將《廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》印發你們,請認真貫徹執行。

       

      廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳

                   2017年2月9日


      廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

       

      第一章 總 則

          第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》和《廣西壯族自治區人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(桂政發〔2016〕53號)精神,制定本辦法。

          第二條 城鄉居民基本醫療保險堅持低水平起步的原則,立足經濟社會發展水平和各方面承受能力,合理確定籌資水平和保障標準,重點保障大病醫療需求,兼顧門診小病醫療,逐步提高保障水平;堅持屬地管理的原則;堅持基本醫療保險費以個人繳費和政府補助相結合的原則;堅持基金以收定支,收支平衡,略有結余的原則;堅持統籌協調,做好各類醫療保障制度之間基本政策等銜接的原則。參保個人不得重復參保和重復享受待遇。

          第三條 全區統一城鄉居民基本醫療保險制度,保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇;城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌,條件成熟時實行自治區級統籌。

      縣級以上人民政府社會保險行政部門負責本行政區域內的城鄉居民基本醫療保險管理工作。

       

      第二章 參保范圍

       第四條 下列人員應當按規定參加城鄉居民基本醫療保險:

      (一)廣西區域內除應當參加職工基本醫療保險以外所有具有廣西戶籍的城鄉居民。

      無廣西戶籍人員和非統籌地區戶籍人員參加城鄉居民基本醫療保險由統籌地區人力資源和社會保障行政部門會同財政部門確定。

      (二)廣西區域內各類全日制高等院校、科研院所、中等技術職業學校、技工學校、中小學校、特殊教育學校在校學生和托幼機構在冊兒童(以下簡稱“在校學生”)。

      (三)符合勞動保障部《臺灣香港澳門居民在內地就業管理規定》(勞動保障部令第26號)但未就業的港澳臺人員。

      (四)符合《在中國境內就業的外國人參加社會保險暫行辦法》(中華人民共和國人力資源和社會保障部令第16號)但未就業的外國人。

      第五條  農林場、農墾職工依法參加職工基本醫療保險,有困難的可按照《廣西壯族自治區人民政府關于推進華僑農林場改革和發展的實施意見》(桂政發〔2007〕29號)規定參加城鄉居民基本醫療保險。

      靈活就業人員可自主選擇參加城鄉居民基本醫療保險。

       

      第三章 參保登記

       第六條  城鄉居民按戶籍所在統籌地區參加城鄉居民基本醫療保險。

       第七條  在鄉鎮以行政村為單位按戶組織轄區農村居民進行參保登記。在城鎮以所在街道社區為單位組織轄區城鎮居民進行參保登記。

      第八條  以學校為單位統一組織在校學生參保登記。

      第九條  屬于流動就業人員的城鄉居民、進城落戶農民,應當按照《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳衛生廳財政廳關于印發〈廣西壯族自治區流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續實施辦法〉的通知》(桂人社發〔2010〕116號)、《人力資源社會保障部 國家發展改革委 財政部 國家衛生計生委關于做好進城落戶農民參加基本醫療保險和關系轉移接續工作的辦法》(人社部發〔2015〕80號)和《人力資源社會保障部辦公廳關于印發流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續業務經辦規程的通知》(人社廳發〔2016〕94號)有關規定辦理基本醫療保障關系轉移接續,在就業地辦理參加基本醫療保險登記。

      第十條 城鄉居民基本醫療保險參保年度為每年的1月1日至12月31日。

       

      第四章 基金籌集和管理

       第十一條  城鄉居民基本醫療保險堅持多渠道籌資,實行個人繳費和政府補助相結合的籌資機制,鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

       第十二條 個人繳費標準。

      (一)城鄉居民每人每年繳費標準按國家和自治區規定執行。

      (二)城鄉居民的困難、特殊人群(包括低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、五保戶、建檔立卡的貧困人口、農村落實計劃生育政策的獨生子女戶和雙女結扎戶的父母及其子女、邊境0-20公里城鄉居民等)參保所需個人繳費的部分,由各級政府按規定給予補助。

       第十三條 政府補助標準。各級政府對參加城鄉居民基本醫療保險的個人實行普惠性補助政策,每人每年補助標準按當年國家、自治區規定執行。

      第十四條 城鄉居民基本醫療保險政府補助資金按國家規定由各級財政部門列入年度預算。

      第十五條 城鄉居民基本醫療保險基金存入財政專戶并實行預算管理,執行國家、自治區社會保險基金管理辦法。

       

      第五章 繳費辦法

      第十六條 組織繳費。

      (一)各市、縣(市、區)、鄉鎮(街道)黨委政府組織轄區城鄉居民參加城鄉居民基本醫療保險,參保率納入年度績效考核。組織城鄉居民參保工作專項經費列入同級財政部門年度預算予以保障。

      (二)參保個人繳費采取銀行托收等方式進行。各級人力資源和社會保障部門要與各級各類商業銀行簽訂托收城鄉居民基本醫療保險費協議,明確雙方權利與義務。

      (三)在鄉鎮以行政村為單位按戶組織繳費,在城鎮以所在街道社區為單位組織繳費,由所屬行政村民委員會或社區居民委員會按規定對城鄉居民參保基礎資料進行核對,負責匯總上報所在鄉鎮或街道辦事處社會保障服務機構,鄉鎮或街道辦事處社會保障服務機構審核無誤后,通知簽約銀行從所有參保人員銀行賬戶中按戶托收個人應繳納的基本醫療保險費,并轉存到社會保險經辦機構指定的專用戶頭。社會保險經辦機構應負責通知困難、特殊人群的主管部門(民政、殘聯、衛生計生委、教育、財政、扶貧等)按政策規定補助個人應繳基本醫療保險費的金額,及時轉入困難、特殊人群個人銀行賬戶。

      依照《廣西壯族自治區人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(桂政發〔2016〕53號)規定,以學校為單位統一組織在校學生繳費,由所在學校按規定對在校學生參保基礎資料進行核對,負責匯總上報所在地社會保險經辦機構,社會保險經辦機構審核無誤后,由所在學校采取托收代繳的方式組織在校學生統一屬地參保;也可以通過與銀行簽約方法從在校學生銀行賬戶中托收個人應繳納的基本醫療保險費。社會保險經辦機構應負責通知困難、特殊人群的主管部門(民政、殘聯、衛生計生委、教育、財政、扶貧等)按政策規定補助個人應繳基本醫療保險費的金額,及時轉入困難、特殊人群個人銀行賬戶。

      (四)不具備銀行托收條件的,其征繳方式由統籌地區另行制定。

      (五)新生兒在出生后3個月內,由其親屬等到戶籍所在地村級或社區就業社保服務平臺窗口(鄉鎮或街道辦事處社會保障服務機構)辦理參保繳費手續。

       第十七條 繳費時間及享受待遇時間。

      (一)連續參保繳費。城鄉居民應當在每年的9月1日至12月31日繳納新年度基本醫療保險費,享受新年度的基本醫療保險待遇。部分城鄉居民按時繳費有困難的,可以延遲至新年度的2月底,足額繳費后享受新年度的基本醫療保險待遇。

      (二)初次參保繳費。初次參保的人員,在每年9月1日至12月31日繳納新年度基本醫療保險費的,享受新年度的基本醫療保險待遇;在當年1月1日至6月30日繳納當年基本醫療保險費的,從足額繳納基本醫療保險費后的次月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

      (三)中斷參保繳費。中斷繳費1年以上續保的人員,從足額繳納當年基本醫療保險費后,從第3個月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

      (四)逾期參保繳費。城鄉居民逾期繳費的,足額繳納當年基本醫療保險費后,從次月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

      (五)新生兒繳費。新生兒在出生后3個月內參保繳費的,從出生之日起開始享受基本醫療保險待遇。新生兒在出生后3個月以上參保繳費的,從次月1日起開始享受新發生的基本醫療保險待遇。

      第十八條  繳費管理。

      (一)城鄉居民基本醫療保險費按年度一次性繳納,所繳基本醫療保險費不予退還。

      (二)參保人員繳納當年基本醫療保險費后,年內在不同統籌地區流動、辦理關系轉移的,按本辦法第十七條第(二)款規定執行。

      (三)參保人員在統籌地區繳納當年城鄉居民基本醫療保險費之后參加職工基本醫療保險的,按規定享受職工基本醫療保險待遇,停止享受城鄉居民基本醫療保險待遇;年內終止職工基本醫療保險關系的,在原繳費的統籌地區享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

      (四)參保人員發生死亡、轉學和戶籍遷移等狀況時,應在當月向社會保險經辦機構辦理相關變更手續。

       

      第六章 基金構成

      第十九條  城鄉居民基本醫療保險個人繳費、政府補助、銀行利息和集體、單位或其他社會經濟組織資助等構成城鄉居民基本醫療保險基金(以下簡稱基金)。

      第二十條  基金主要用于支付門診醫療統籌、門診特殊慢性病、住院治療、意外傷害等醫療費用,以及用于參加城鄉居民大病保險的費用。

      第二十一條  本年度基金有結余的,統稱為當年(或當期)基金結余;歷年基金結余的,統稱為累計基金結余。

       

      第七章 基金支付

      第二十二條  支付范圍。

      (一)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(以下簡稱《藥品目錄》)的范圍。

      (二)符合《廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目》(以下簡稱《醫療服務項目》)的范圍。

      (三)符合國家、自治區規定由基本醫療保險支付的范圍。

      第二十三條  不予支付范圍。

      (一)超出《藥品目錄》、《醫療服務項目》規定范圍的醫療費用。

      (二)《廣西壯族自治區勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局、藥品監督管理局關于印發〈廣西壯族自治區城鎮職工基本醫療保險診療項目管理辦法〉、〈廣西壯族自治區城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理辦法〉的通知》(桂勞社字〔2001〕24號)、《關于印發廣西壯族自治區基本醫療保險和工傷保險醫療服務項目的通知》(桂勞社發〔2005〕155號)等規定基本醫療保險基金不予支付的項目。

      (三)應當從工傷保險基金和生育保險基金中支付的醫療費用。

      (四)應當由第三人負擔的醫療費用。

      (五)應當由公共衛生負擔的醫療費用。

      (六)在境外就醫的醫療費用,包括港澳臺就醫的醫療費用。

      (七)法律、法規規定基本醫療保險不予支付的醫療費用。

       

      第八章  基本醫療保險待遇

       第二十四條  建立門診醫療統籌及門診醫療待遇。

      (一)籌資標準。門診醫療統籌按每人每年不高于50元籌集,從當年籌集的基金總額中提取,用于門診醫療保障,參保個人不繳費。籌資標準視年度使用情況適時調整,當年門診醫療統籌不足支付的,從基金中支付。門診醫療統籌不建立家庭賬戶或個人賬戶。

      (二)定點醫療。參保人員選擇一家一級及以下定點醫療機構(包括社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院、一體化管理的村級衛生室、學校醫療機構等)作為門診醫療服務定點,定點醫療機構一年一定,中途不予變更。參保人員不選定點醫療機構的,由社會保險經辦機構按戶籍或學籍所在地代為選擇相應的基層定點醫療機構。逐步推行定點醫療機構醫生與參保人員簽約服務。參保人員在本人非選定門診定點醫療機構就醫發生的醫療費用不予支付。

      統籌地區社會保險經辦機構有服務能力、監管能力、控費能力的,可自主擴大定點醫療機構服務點。

      (三)基金管理。依據參保人員選擇在定點醫療機構定點醫療的人頭數,按人頭付費、按服務單元、按項目等多種方式,對定點醫療機構實行年度付費總額控制管理,由社會保險經辦機構按月度指標撥付給簽約的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院,再由簽約的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院依據本轄區社區衛生服務站、村級衛生室的服務能力、參保人數、就診人次人數、次均費用等因素,將年度付費總額控制指標下達本轄區已實行一體化管理的社區衛生服務站、村級衛生室。學校內有定點醫療機構的,按參保學生人數或簽約人頭數及每人每年籌資標準,實行年度付費總額控制管理,由社會保險經辦機構按月度指標撥付給簽約的校內定點醫療機構。

      (四)醫療費報銷比例。

       1.一般診療費支付。取消藥品加成的鄉鎮(社區)定點醫療機構,一般診療費由門診醫療統籌支付8.5元/人次,個人負擔1.5元/人次。已實行基本藥物制度的村級衛生室,一般診療費由門診醫療統籌支付5元/人次,個人負擔1元/人次。達到門診醫療統籌年度限額支付后,不再支付一般診療費。

      2.報銷比例。參保人員在定點醫療機構門診發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,鄉鎮(社區)級單次(或每日)門診費用不高于60元、村級單次門診費用不高于30元的,在一級定點醫療機構、一體化管理的村衛生室(社區衛生服務站)由門診醫療統籌分別報銷65%、75%。

       在校學生因病在校內定點醫療機構門診發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,個人自付比例原則上不低于10%,具體分擔比例由學校定點醫療機構根據門診醫療統籌收支結余情況確定,并在與社會保險經辦機構簽訂服務協議中明確。

      (五)限額支付。參保人員在定點醫療機構門診發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,門診醫療統籌實行限額支付、每人每年200元(含一般診療費),超過年度限額支付以上部分的醫療費用由個人支付。年度限額支付額度適時調整。

      (六)家庭賬戶的處理。門診醫療統籌實施前,原有家庭賬戶有結余的,可以繼續使用,可用于支付符合基本醫療保險支付范圍的門診醫療統籌、門診特殊慢性病、住院治療應由個人自付的醫療費,家庭賬戶基金用完為止。

      (七)難以實施門診醫療統籌的統籌地區,可以通過其他方式解決普通門診醫療保障,并報自治區人力資源和社會保障廳備案。

       第二十五條  門診特殊慢性病醫療待遇。

      (一)病種范圍。全區統一確定冠心病等29種疾病為門診特殊慢性病,詳見門診特殊慢性病醫療費基金限額支付表。

      (二)門診特殊慢性病認定。參保人員患有規定的門診特殊慢性病,由二級(縣級)及以上定點醫療機構組織認定,并負責匯總相關材料(包括中級職稱及以上醫師開具的疾病證明書,門診病歷、檢查報告單、化驗單等),由定點醫療機構定期報送社會保險經辦機構備案。門診慢性病的認定標準、認定時間、經辦流程由統籌地區根據當地實際制定。

      (三)定點醫療。門診特殊慢性病患者原則上選擇一家基層定點醫療機構作為門診醫療服務定點,定點醫療機構一年一定,中途不予變更。統籌地區社會保險經辦機構有服務能力、監管能力、控費能力的,可自主增加定點醫療機構服務點。

      (四)起付標準。門診特殊慢性病醫療費基金起付標準為20元/人·月,從符合基金支付總額中扣除。

      (五)醫療費報銷比例。門診特殊慢性病患者在定點醫療機構門診發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,由基金與個人雙方分擔,詳見門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費分擔支付表。

       

      門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費分擔支付表

      定點醫療機構級別

      基金支付

      個人負擔

      一級及以下

      85%

      15%

      二級

      70%

      30%

      市三級

      55%

      45%

      自治區三級

      50%

      50%

       

      (六)門診特殊慢性病患者在定點醫療機構治療使用基本醫療保險《藥品目錄》和《醫療服務項目》中的乙、丙類醫藥的,分別先由個人自付15%、30%后,再按基本醫療保險規定支付。對國家和自治區價格主管部門規定可單獨收費的醫用材料(含體內置放材料)實行價格分類管理,200元以下(含200元)為甲類醫用材料;200元以上、500元以下(含500元)為乙類醫用材料;500元以上為丙類醫用材料。

      (七)對建檔立卡貧困人口參保人員治療門診特殊慢性病的,在門診特殊慢性病基本醫療保險醫療費分擔支付表的基礎上提高報銷比例5%。

      對建檔立卡貧困人口的確認、必備資料、經辦流程由統籌地區根據當地實際制定。

      (八)限額支付。各病種實行年度基金限額支付,詳見門診特殊慢性病醫療費基金限額支付表。超過年度基金限額支付以上部分的醫療費用由個人自付。

      門診特殊慢性病醫療費基金限額支付表

      序號

      疾病名稱

      每人每年(元)

      1

      冠心病

      2000

      2

      高血壓病(高危組)

      2000

      3

      糖尿病

      2000

      4

      甲亢

      2000

      5

      慢性肝炎治療鞏固期

      2000

      6

      慢性阻塞性肺疾病

      2000

      7

      銀屑病

      2000

      8

      嚴重精神障礙

      3500

      9

      類風濕性關節炎

      2500

      10

      腦血管疾病后遺癥期

      2500

      11

      系統性紅斑狼瘡

      2500

      12

      帕金森氏綜合征

      2500

      13

      慢性充血性心衰

      2500

      14

      肝硬化

      2500

      15

      結核病活動期

      2500

      16

      再生障礙性貧血

      12500

      17

      腎病綜合征

      3500

      18

      癲癇

      3500

      19

      腦癱

      4000

      20

      重癥肌無力

      3500

      21

      風濕性心臟病

      2500

      22

      肺心病

      2500

      23

      強直性脊柱炎

      2000

      24

      甲狀腺功能減退癥

      2000

      25

      重型和中間型地中海貧血

      30000

      26

      血友病

      30000

      27

      慢性腎功能不全/腎透析

      10000/30000

      28

      各種惡性腫瘤

      30000

      29

      器官等移植后抗排斥免疫調節劑治療

      30000

      (九)統籌地區人力資源和社會保障行政部門根據基金承受能力、參保人員的經濟承受能力、權力與義務相對應等因素,綜合門診特殊慢性病醫療費年度基金限額支付的使用和個人負擔重情況,在確保基金收支平衡的前提下,對慢性腎功能不全的腎透析、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調節劑治療、重型和中間型地中海貧血、血友病可以適當提高年度基金限額支付的額度、報銷比例。

      (十)患有多個門診特殊慢性病病種的參保人員,各個病種年度基金限額支付的額度指標分開單獨計算;超過額度指標以上的醫療費用基金不予支付。

      (十一)門診特殊慢性病的醫療費與住院醫療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。

      (十二)參保個人使用完年度基金最高支付限額后,基金不再支付門診特殊慢性病各病種年度基金限額支付額度指標以內的醫療費用。

      (十三)門診特殊慢性病用藥范圍等由自治區人力資源和社會保障行政部門另行制定。

      第二十六條  急診留觀醫療待遇。急診留觀是指因病情需要,在定點醫療機構急診觀察室進行的醫療。

      (一)參保人員因病在三、二、一級定點醫療機構急診留觀、不轉入住院治療發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,每次基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合基金支付總額中扣除;其余符合規定的醫療費用,報銷比例按住院規定執行。

      (二)參保人員因病在定點醫療機構急診留觀、并從急診留觀直接轉入住院治療發生符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用,合并計算為一次住院,基金起付標準、報銷比例按住院規定執行。

      (三)急診留觀治療的醫療費與住院醫療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。

       第二十七條  住院醫療待遇。參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用,按以下辦法分擔支付。

      (一)床位費支付標準。床位費基金支付標準為20元/床·日。床位費低于標準的按實際發生數支付,高于標準的部分由個人支付。

      (二)基金起付標準。參保年度內,參保人員因病在三、二、一級定點醫療機構第一次住院,基金起付標準分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的,每次基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合基金支付總額中扣除。

      (三)醫療費報銷比例。基金最高支付限額以下的基本醫療保險醫療費,由基金與個人雙方分擔,詳見住院治療基金最高支付限額以下基本醫療保險醫療費分擔支付表。

       

      住院治療基金最高支付限額以下基本醫療保險醫療費分擔支付表

      定點醫療機構級別

      基金支付

      個人支付

      一級及以下

      90%

      10%

      二級

      75%

      25%

      三級

      60%

      40%

      自治區三級

      55%

      45%

       

      參保人員在定點醫療機構住院治療(含跨統籌地區住院)使用基本醫療保險《藥品目錄》和《醫療服務項目》中的乙、丙類醫藥的,分別先由個人自付15%、30%后,再按基本醫療保險規定支付。對國家和自治區價格主管部門規定可單獨收費的醫用材料(含體內置放材料)實行價格分類管理,200元以下(含200元)為甲類醫用材料;200元以上、500元以下(含500元)為乙類醫用材料;500元以上為丙類醫用材料。

      (四)對建檔立卡貧困人口參保人員住院治療的,在住院治療基金最高支付限額以下基本醫療保險醫療費分擔支付表的基礎上提高報銷比例5%。

       (五)家庭病床管理。

      1.開設資格。具備開設家庭病床資格的定點醫療機構開設家庭病床的,應當建立《家庭病床工作制度》,并報社會保險經辦機構備案。

       2.建床條件。家庭病床的收治對象應是診斷明確、病情穩定、適合在家庭條件下進行檢查、治療和護理的患者。適用于符合住院條件的晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關節損傷不能行動、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續治療的情形。

       符合建床條件的參保人員應在參保地申請建立家庭病床,不受理跨統籌地區建立家庭病床的申請。

      3.建床申請。由患者(或其監護人)提出建床申請,定點醫療機構根據建床條件和患者情況確定予以建床的,填寫建床申請表(由統籌地區社會保險經辦機構統一制表),指定責任醫生、護士后,須報社會保險經辦機構備案同意,方可建立家庭病床。

      4.治療周期。一次建床周期不超過90天,確需繼續建床的,需重新辦理登記手續,但每一結算年度累計不超過180天。一個參保年度內,原則上最多建床3次。

      5.醫療待遇。參保人員在三、二、一級及以下定點醫療機構建立的家庭病床,每次基金起付標準分別為300元、200元、100元,從符合基金支付總額中扣除。家庭病床醫療費用實行限額結算,每人每天基金支付控制在60元以內,費用在限額指標以內的據實結算,超過部分不予支付。

       6.家庭病床的醫療費與住院醫療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。

      (六)年度基金最高支付限額。參保人員在參保年度內,基金最高支付限額為每年1月1日前統計部門最新公布的上年度廣西城鎮居民人均可支配收入的6倍。年度基金最高支付限額按自然年度一年一定,年中不予調整。

      (七)參保病人跨年度住院醫療費結算。

       1.定點醫療機構應當在當年12月31日前給予結算;參保病人當年已足額支付一次住院起付標準的,次年不再支付一次住院起付標準;參保病人當年發生的醫療費不足支付一次住院起付標準的,次年由參保病人再補足支付一次住院起付標準。

       2.參保病人跨年度住院的,以出院結算的時間確定結算年度。

      (八)出院帶藥管理。參保人員出院,治愈的帶藥量不超過3天,好轉的帶藥量不超過7天,慢性病的帶藥量不超過14天。所帶藥品應當與出院診斷疾病相符合。

      (九)自費藥品及項目管理。定點醫療機構使用自費藥品、診療項目的費用,不得超過住院醫療費總額的5%。

      (十)治療期限。病人長期住院治療的,每90天計為1次住院,不足90天的按1次住院次數計算。參保人員在急診留觀治療后直接住院治療的,其住院時間從入住留觀室之日起計算。

       第二十八條  異地住院就醫。

      (一)異地住院就醫支付范圍。

      1.自治區內異地就醫支付范圍。按本辦法第二十二、二十三條規定執行。

      2.自治區外異地就醫支付范圍。通過跨省異地就醫結算平臺直接結算的住院醫療費用,原則上執行就醫地規定的基本醫療保險支付范圍及有關規定(包括基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目范圍),基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。未通過跨省異地就醫結算平臺直接結算的按上述第1點執行。

      (二)異地住院報銷比例。參保人員在統籌地區外自治區內、自治區外住院治療的,符合基本醫療保險支付范圍的醫療費按以下辦法報銷:

      1.參保人員經社會保險經辦機構同意轉院住院治療的,在參保地住院治療報銷比例的基礎上,基金報銷比例分別降低5%、 10%;未經同意轉院的,基金報銷比例分別降低15%、20%。

      2.長期(3個月以上)跨統籌地區異地居住,經參保地社會保險經辦機構辦理就醫備案住院的,按參保地住院治療報銷比例執行;未經備案的,基金報銷比例分別降低15%、20%。

      3.短期(3個月以內)跨統籌地區外出探親、旅游等因急病住院的,在入院治療5個工作日內向社會保險經辦機構辦理備案手續的,按參保地住院治療報銷比例執行;逾期或未備案的,基金報銷比例分別降低15%、20%。

      4.參保人員異地住院的醫療費,與在統籌地區住院醫療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。

      第二十九條  參保人員符合國家、自治區計劃生育政策規定,在門診發生相關生育的醫療費按門診醫療統籌規定支付;在住院發生生育、產科并發癥等的醫療費按住院規定比例報銷。在統籌地區外門診發生相關生育的醫療費門診醫療統籌不予支付,在統籌地區外住院發生生育、產科并發癥等醫療費按本辦法第二十八條規定執行。參保人員發生生育、產科并發癥等的醫療費與住院醫療費合并計算參保個人年度基金最高支付限額。

      第三十條  意外傷害醫療待遇。

      (一)意外傷害是指外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

      (二)在校學生在本學校校園內或學校組織的活動中以及上下學途中發生意外傷害事故的,年度內發生符合規定的門診醫療費5000元以下(含5000元),由基金支付80%;需住院治療的,按住院規定比例支付。

      (三)參保人員意外傷害發生的醫療費,依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。

      1.符合基本醫療保險支付范圍的,社會保險經辦機構應當按照基本醫療保險基金支付的規定先行支付相應部分的醫療費用,普通門診醫療費由門診統籌支付;住院治療發生的醫療費按住院規定分擔比例支付;先行支付的醫療費用,計入參保人員年度基金最高支付限額。

      2.超過第三人責任部分的醫療費用不屬于先行支付范圍的醫療費用,由個人負擔。

      3.申請先行支付的時間節點,應當在住院治療終結、醫療費已與醫療機構結清后之日起1年內申請先行支付。逾期申請的,社會保險經辦機構不再受理申請先行支付。

      4.基本醫療保險基金先行支付后,社會保險經辦機構有權向第三人追償。

      (四)參保人員意外傷害住院發生的醫療費不屬于本條第(三)款情形的,按住院醫療待遇規定比例支付。

      第三十一條  多層次醫療保障。

      (一)基本醫療保險與城鄉居民大病保險相銜接。參保城鄉居民,經過基本醫療保險報銷后應由個人自付的醫療費及超過基本醫療保險年度最高支付限額的醫療費用,通過參加城鄉居民大病保險等途徑解決。

      (二)基本醫療保險與城鄉醫療救助相銜接。符合本辦法第十二條第(二)款“城鄉居民困難、特殊人群”住院治療發生的醫療費經基本醫療保險和城鄉居民大病保險報銷后個人負擔重的,按困難、特殊人群的主管部門有關政策執行;符合城鄉醫療救助條件的,納入城鄉醫療救助范圍。

      (三)基本醫療保險與精準扶貧相銜接。參保的城鄉居民困難、特殊人群患重病、大病(含門診特殊慢性病)、原新農合農村重大疾病(包括城鎮居民),參保年度內經基本醫療保險、城鄉居民大病保險、城鄉醫療救助報銷后,其余的醫療費(不含自費藥品及自費項目)個人負擔重、影響基本生活的,統籌地區可以使用當年基金結余大于5%以上的部分給予不高于40%的再報銷。對個人負擔重的界定、再報銷比例、具體管理辦法,由統籌地區人力資源和社會保障行政部門根據當地實際情況另行制定。

       

      第九章 醫療費用結算方式

      第三十二條  根據基本醫療保險基金“以收定支,收支平衡”的原則,實行預算管理和付費總額控制。按照《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳 財政廳 衛生廳關于開展基本醫療保險付費總額控制的實施意見》(桂人社發〔2013〕66號)精神,另行制定基本醫療保險付費總額控制暫行辦法,在廣西區域內所有定點醫療機構醫療費用結算實行以付費總額控制方式為主,以按人頭、病種、項目、床日付費等為輔的復合付費方式。鼓勵開展按疾病相關診斷組(DRGs)付費。

       第三十三條  參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療統籌費用、門診特殊慢性病醫療費用、住院醫療費用,屬于基金支付的,由社會保險經辦機構與定點醫療機構按服務協議約定結算;屬于個人支付的,由個人直接與定點醫療機構結算。

       

      第十章 醫療保險服務管理

      第三十四條 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。統籌地區社會保險經辦機構按照國家、自治區基本醫療保險定點醫療機構協議管理經辦規程,負責定點醫療機構準入與管理工作,并按規定向社會公布定點醫療機構名單,接受社會監督。

      第三十五條 廣西區域內各統籌地區的定點醫療機構實行互認。

      第三十六條  社會保險經辦機構根據管理服務的需要與定點醫療機構簽訂服務協議,明確雙方責任、權利和義務,并按照協議進行監督、管理。

      第三十七條  定點醫療機構應當遵守城鄉居民基本醫療保險有關規定,嚴格履行服務協議,及時為參保人員提供合理、必要的優質醫療服務。

       

      第十一章 附  則

      第三十八條  本辦法自2017年7月1日起施行。原各地城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療相關文件同時廢止。今后國家、自治區有新規定的,從其規定。

      第三十九條  本辦法由廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳負責解釋。

       

       

       

      公開方式:主動公開

       

       

      廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳辦公室     2017年2月14日印發

      《廣西城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》.doc

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